Proactieve en gestructureerde zorg voor kwetsbare oudere patiënten in de eerstelijn: Achtergrond, opzet en uitvoering van een screenings- en zorgprogramma

Background: Currently, primary care for the older, vulnerable patient is reactive, fragmented and does not meet patients needs. Given the expected increase of home-dwelling frail elderly people a transition is needed to proactive and integrated care. Methods: In the described study, we explore two innovative interventions in primary care. First we describe a newly developed screening and monitoring program for frail elderly patients based on routine care information in general practice. Second, we describe a multidisciplinary intervention program by trained nurses for frail elderly patients in general practice. The effectiveness of the interventions is examined in a three-armed, cluster randomized trial, taking place in 58 primary care practices in Utrecht, the Bilt and Maarsenbroek. Results: Three thousand eight patients are included. Primary outcome measure is the impact of the interventions on the daily activities, measured with the Katz questionnaire. Secondary outcomes measures are the quality of life, mortality, recording in a care or nursing home, visit to an emergency room or outpatient unit, recording in the hospital and volunteer caregivers tax. Samenvatting: De huidige zorg voor de oudere, kwetsbare patiënt is reactief, gefragmenteerd en voldoet niet aan de behoefte van de patiënt. Gezien de verwachte sterke toename van de groep thuiswonende, kwetsbare oudere patiënten is een transitie nodig naar proactieve en geïntegreerde zorg. In de hier beschreven studie onderzoeken we twee innovatieve interventies in deze zorg: een screenings- en monitoringsprogramma voor kwetsbare ouderen op basis van routine zorggegevens en een multidisciplinair interventie programma door een verpleegkundige ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. De effectiviteit van de interventies wordt onderzocht in een drie-armige, cluster gerandomiseerde trial, die plaats vindt binnen 58 huisartsenpraktijken in Utrecht, de Bilt en Maarssenbroek. 3008 patiënten zijn geïncludeerd. Primaire uitkomstmaat is het effect van de interventies op de dagelijkse bezigheden, gemeten met de Katz vragenlijst. Secundaire uitkomstmaten zijn kwaliteit van leven, mortaliteit, opname in een verzorgings- of verpleeghuis, bezoek aan een spoedeisende hulp of huisartsenpost, opnames in het ziekenhuis en mantelzorgbelasting. In dit artikel beschrijven we de achtergrond, opzet en uitvoering van een proactief en gestructureerd screenings- en zorgprogramma voor kwetsbare thuiswonende ouderen. De resultaten van de interventies worden elders beschreven.